1

Возросший интерес физиологов к изучению механизмов женской репродукции обусловлен потребностями практической медицины, испытывающей немалые затруднения в разработке принципиально новых подходов к снижению осложнений беременности и родов. В настоящем исследовании осуществлен динамический электроэнцефалографический, ультразвуковой и доплерометрический мониторинг 450 женщин в первом, втором и третьем триместрах гестации, а также анализ исходов родов и состояния новорожденных сразу после рождения. Проведено изучение миграции плаценты в соответствии с характеристиками центрального звена гестационной доминанты и параметрами маточно-плацентарной гемодинамики. Обнаруженные результаты убедительно показывают, что перемещение плаценты вправо сопряжено с формированием асимметрии в мозге с преобладанием активности левого полушария, тогда как смещение плаценты влево сцеплено со сглаживанием межполушарной асимметрии. На основании клинических наблюдений был подтвержден вывод о том, что смещение плаценты вправо приводит, в значительном проценте случаев, к стабилизации состояния беременных в случае наличия у них угрозы прерывания. Изменение латеральности расположения плаценты в динамике гестации может быть объяснено с позиции функциональных интегративных процессов в системе «мать-плацента–плод» оптимизацией центро-периферических отношений ее звеньев.

миграция плаценты

межполушарная асимметрия мозга

маточно-плацентарная гемодинамика

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. – М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2012. – 672 с.

2. Черноситов А.В. Функциональная межполушарная асимметрия мозга в организации доминантных функциональных систем женской репродукции и центральных механизмов резистентности / А.В. Черноситов, Т.Л. Боташева, В.В. Васильева // Журнал фундаментальной медицины и биологии. – 2016. – № 3. – С. 31-41.

3. Карпенко А.А. Особенности психоэмоционального состояния женщин в период беременности / А.А. Карпенко, Л.С. Немых // Прикладные информационные аспекты медицины. – 2014. – Т. 17, № 1. – С. 68-71.

4. Васильева В.В. Механизмы формирования и функционирования репродуктивных доминант в спонтанных и стимулированных циклах // Физиология человека. – 2010. – Т. 36, № 3. – C. 55-65.

5. Смирнов А.Г. Отражение в ЭЭГ женщин процессов адаптации к беременности при осложненных формах протекания гестационного процесса // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 3. – 2013. – № 4. – С. 92-101.

6. Дмитриева С.Л. Динамика электрической активности мозга во время беременности / С.Л. Дмитриева, Г.Н. Ходырев, С.В. Хлыбова, В.И. Циркин // Медицинский альманах. – 2015. – № 4 (39). – С. 62-65.

7. Ходырев Г.Н. Влияние беременности на электрическую активность головного мозга / Г.Н. Ходырев, В.И. Циркин, С.В. Хлыбова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2015. – Т. 14, № 4. – С. 49–57.

8. Жаворонкова Л.А. Правши-левши: межполушарная асимметрия биопотенциалов мозга человека. – 2-е доп. изд. – Краснодар: Экоинвест, 2009. – 239 с.

9. Михеева Н.Г. Локализация плаценты относительно внутреннего зева во II триместре беременности: диагностическое значение и влияние на исходы беременности / Н.Г. Михеева, Д.В. Бурьяк // Пренатальная диагностика. – 2016. – Т. 15, № 2. – С. 127–134.

На современном этапе развития медицинской науки значение междисциплинарного подхода к акушерским проблемам отмечено в целом ряде работ . В частности, все большую значимость приобретают исследования, допускающие, что этиологическими факторами возникновения осложнений гестации может являться дискоординация морфо-функциональных асимметрий в репродуктивной системе.

На больших рандомизированных выборках в ряде исследований установлено, что при гестации образуется функциональная система «мать-плацента-плод» (ФСМПП), интегративное управление которой, за счет формирования гестационной доминанты, осуществляется лимбико-диэнцефальными отделами мозга, а важнейшими периферическими объектами - становится гемодинамическая подсистема, в которой одновременно формируется кровообращение (маточно-плацентарное и фето-плацентарное) и плацента, являющаяся связующим компонентом между плодовым и материнским организмами. Даже краткий экскурс в историю данного вопроса, как это ни парадоксально, свидетельствует о том, что априорное признание роли центральной нервной системы в репродукции и даже ставшие классическими положения о гестационной доминанте долго не являлись основой приоритетного направления физиологов. Несмотря на то что доминанта - явление достаточно универсальное, закономерности и механизмы ее формирования в отношении репродуктивной функции изучены не в полном объеме. Вместе с тем работами ряда авторов идентифицированы ЭЭГ паттерны доминанты, при норме сонаправленной с асимметрией маточного комплекса, манифестирующиеся уже в самом начале и прогрессирующие при дальнейшем развитии неосложненной беременности.

Однако, несмотря на то что разработка проблемы функциональных асимметрий продолжается уже не одно десятилетие , данные об асимметриях на различных уровнях репродуктивной системы и механизмах их интеграции изучены, на наш взгляд, недостаточно. Учитывая ту роль, которую играет плацента, являясь органом, обеспечивающим формирование, развитие и рост плода, а также основываясь на имеющихся литературных данных о значении ее латерализации , несомненный интерес представляет изучение смены локализации плацентации в связи с характеристиками центрального звена гестационной доминанты и параметров гемодинамики.

Возросший интерес физиологов к изучению механизмов женской репродукции тесно смыкается с потребностями практической медицины, испытывающей немалые затруднения в поиске принципиально новых путей к снижению осложнений при беременности. Поиску физиологического обоснования таких подходов и посвящена эта работа.

Цель работы - исследование миграции плаценты в динамике гестации в контексте центро-периферических асимметрий в ФСМПП.

Материал и методы исследования

Осуществлен динамический электроэнцефалографический, УЗИ и доплерометрический мониторинг 450 пациенток в первом, втором и третьем триместрах беременности и после родов. Вместе с тем проводился анализ состояния новорожденных.

При проведении ультразвукового исследования (аппарат Siemens Sonoline G 50, Германия) осуществлялось измерение биометрических параметров, плацентометрия с дополнительным определением места ее локализации, доплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса (Vs/Vd,Pi). Электроэнцефалографические характеристики изучали на аппарате ЭЭГА-21/26. ЭЭГ записывалась в 14 отведениях: лобных (F3-F4), височных (F8-F7,T3-T4,T6-T5), центральных (C3-C4), теменных (P3-P4), затылочных (O1-O2). В состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами проводили запись ЭЭГ респонденток в течение 15 минут в полосе частот от 0,1 до 30 Гц. При использовании автоматизированной программы осуществлялся отбор и анализ 8 фрагментов записи длительностью по 5 секунд. Показатели мощности ЭЭГ рассчитывались с помощью анализа временных рядов Фурье и последующей log-трансформации и вычисления средних значения спектральной мощности (СпМ) ЭЭГ в альфа-диапазоне для симметричных межполушарных пар отведений. Определялись коэффициенты межполушарной асимметрии (КМПАα) для каждой женщины и к каждой паре отведений по формуле: КМПАα = (MПα - MЛα)/(MПα + MЛα), где MПα - средняя мощность альфа-ритма справа; MЛα - средняя мощность альфа-ритма слева.

Анализ полученного комплекса данных проводился с использованием стандартного статистического пакета. Для проверки гипотезы о наличии влияния факторов на переменные, а также установления силы влияния факторов и их взаимодействия применялся метод многофакторного дисперсионного анализа. Выделяли два основных фактора: «течение беременности» и «расположение плаценты». Для анализа межполушарных отношений вводили дополнительный фактор «полушария». Кроме того, был введен фактор «направление миграции» с градациями: «влево», «вправо», «миграция отсутствует». Достоверность различий среднегрупповых показателей оценивалась по T-критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Для анализа экспериментальных данных все беременные (450 человек) были разделены на три клинические группы. В первую группу (группа «физиологическая беременность») вошли женщины, у которых не было осложнений беременности в течение всего периода вынашивания ребенка. Во вторую группу (группа «осложненная беременность») были отнесены те беременные, у которых угроза прерывания беременности существовала во всех трех триместрах. Третью группу («смешанная» группа) составили пациентки, у которых диагноз «угроза прерывания беременности» был поставлен в один из триместров. Данные о расположении плаценты по клиническим группам в различные триместры беременности приведены в таблице 1. За 100% принято количество беременных в каждой из клинических групп в соответствующий триместр.

Показано, что в группах количество беременных с различным расположением плаценты было неодинаково. К примеру, во втором триместре гестации в группе «физиологическая беременность» у 71,1% женщин отмечалась правоориентированная плацента, у 11,6% - левоориентированная и у 17,3% - амбилатеральная. В группе «осложненная беременность» 54,2% женщин имели плаценту слева, 18,9% - справа и 26,9% - амбилатерально (табл. 1).

Таблица 1

Особенности расположения плаценты при физиологическом и осложненном течении беременности, %

Расположение плаценты	Правостороннее расположение плаценты (хориона)				Левостороннее расположение плаценты (хориона)				Амбилатеральное расположение плаценты (хориона)
Триместр Группы
Физиологическая беременность
Осложненная беременность
Смешанная группа

Следует отметить, что строго латерализованное расположение плаценты наблюдалось у 386 (85,7%) беременных. У 64 (14,2%) беременных на основании результатов ультразвукового сканирования была отмечена миграция плаценты. Так, правосторонняя или левосторонняя локализация плаценты сменялась на амбилатеральное ее расположение и наоборот. Кроме того, у одних респонденток плацента мигрировала справа налево, а у других в обратном направлении. Наиболее часто (у 40 беременных) миграция плаценты отмечалась в рамках «смешанной» группы.

Проведенный анализ показал, что успешность родов и параметры состояния новорожденных существенно различаются в группах при различной локализации плаценты в матке (табл. 2). Согласно полученным результатам, наиболее благоприятные исходы родов были отмечены при латерализованных формах плацентации (преимущественно справа). Оценка новорожденных детей составляла 8-9 баллов по шкале Апгар, а осложненные роды не наблюдались. Напротив, в случае левосторонней плацентации фиксировались осложнения в родах (дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, травматизм мягких тканей, кровотечение в родах). Для беременных в случае амбилатерального расположения плаценты было характерно промежуточное положение, между основными группами по факту исходов беременности.

Таблица 2

Исходы родов (плацентарная латерализация указана для III триместра гестации, в абс.)

		Физиологическая беременность			Осложненная беременность
Плацента
Количество
Масса детей при рождении
Шкала Апгар
Роды в срок
Прежд. роды
Ослож. роды

Примечание:

▲ - достоверное (p≤0,05) отличие средних показателей при левостороннем расположении плаценты от других плацентарных групп;

▲▲ - достоверное (p≤0,05) отличие средних показателей между правой и левой плацентарными подгруппами.

Аналогичная картина отмечалась при анализе массы новорожденных. У женщин при правостороннеей латерализации плаценты вес новорожденных был в среднем больше, чем у беременных, имеющих левую плаценту в третьем триместре гестации.

Результаты дисперсионного анализа взаимодействия градаций «латерализация плаценты», «угроза прерывания беременности», «коэффициент межполушарной асимметрии альфа-ритма ЭЭГ» (Кмпа), приведенные в таблице 3, согласуются с ранее проведенными исследованиями . Подтверждена взаимосвязь латеральности плаценты, осложнений гестации и характера межполушарных асимметрий альфа-ритма ЭЭГ для височных и центральных отведений. Большая выраженность активационных процессов для височных и центральных областей левой гемисферы была отмечена при неосложненной спонтанной гестации у респонденток с праволатерализованной и амбилатеральной плацентацией. У респонденток с такой же локализацией плаценты и осложнениями более выраженный уровень активации ЭЭГ регистрировался в правом полушарии (височные и центральные отведения). При левоориентированной плацентации - наоборот: правосторонняя ЭЭГ активация для височных областей наблюдалась при неосложненной беременности.

Таблица 3

Результаты дисперсионного анализа

При анализе гемодинамических характеристик маточно-плацентарного кровотока при помощи цветового доплерометрического картирования выявлено, что при нормальной гестации в ипсилатеральной (по отношению к плаценте) маточной артерии периферическое сопротивление существенно ниже, чем на контрлатеральной половине матки. На фоне осложненной гестации отмечается спазм ипсилатеральной артерии, заключающийся в повышении показателей S/D и Pi и дилатации контрлатерального сосуда (табл. 4).

Анализ результатов УЗИ сканирования показал, что расположение плаценты строго латерализовано отмечалось у 386 беременных. Согласно УЗИ-картине перемещение плаценты в динамике гестации у 64 беременных происходило либо влево, либо вправо по стенке матки. Так, у 7 женщин правостороннее и у 11 беременных левостороннее расположение сменялось на амбилатеральную локализацию, у 19 - амбилатеральное на левоориентированное и у 21 - на правостороннее.

Таблица 4

Показатели кривых скоростей кровотока в маточных артериях при нормальной и осложненной беременности

Показатели кровотока (S/D)	Физиологическая беременность				Осложненная беременность
	Плацента справа		Плацента слева		Плацента справа		Плацента слева

Примечание:

■ - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;

● - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;

* - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности;

▲ - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности.

У трех респонденток отмечалась миграция плаценты из правых отделов матки в левые и у 3 - слева направо. ЭЭГ мозга пациенток, у которых плацента мигрировала, сравнивалась с ЭЭГ респонденток, где миграция не происходила, с учетом направления миграции и ее стартового положения. Анализ экспериментального материала свидетельствовал о том, что на системном уровне направление миграции плаценты не вызывало достоверных изменений в структуре пространственной организации ЭЭГ мозга у всех беременных (табл. 5).

Таблица 5

Факторный анализ спектральных характеристик ЭЭГ групп женщин с различным направлением миграции плаценты (приведены только основные эффекты)

Направление миграции		Течение беременности
Влево - Вправо
Влево - Нет миграции
Вправо - Нет миграции
Влево - Вправо	Физиологическая беременность
Влево - Нет
Вправо - Нет
Влево - Вправо	Осложненная беременность
Влево - Нет
Вправо - Нет

Сравнение характеристик ЭЭГ, проведенное раздельно для участков записи, зарегистрированных до и после миграции, показало, что различия на уровне достоверности наблюдались только между группами беременных, где плацента мигрировала влево либо не мигрировала (табл. 6).

Таблица 6

Анализ спектральных ЭЭГ характеристик, зарегистрированных

до и после миграции плаценты

Примечание: df - число степеней свободы, F - критерий Фишера, р - вероятность.

Выявленные различия были связаны с большей выраженностью в ЭЭГ беременных, где плацента не мигрировала для альфа-частот (Fα (1, 490)=7,21 р=0,008) в электрограммах теменно-затылочных областей коры, и меньшей - нижневисочных. Сравнение спектров мощности электрограмм, которые были зарегистрированы до и после миграции плаценты у беременных с учетом изменения ее направления, позволило обнаружить, что перемещение плаценты влево сопровождается достоверными изменениями в параметрах спектра. А именно, в ЭЭГ этих женщин после миграции, в отведениях левого полушария были более выражены альфа-частоты. Перемещение плаценты вправо не приводило к каким-либо существенным изменениям в структуре ЭЭГ.

Клинические характеристики обследованных женщин свидетельствовали о том, что у 26 женщин миграция плаценты влево совпала с развитием невынашивания. В ходе анализа данных спектральной мощности были обнаружены достоверные межполушарные различия у респонденток с латеральной плацентой (F (1, 490) =5,14 р=0,025). В ЭЭГ правополушарных отведений у этих беременных показана большая представленность альфа-частот (Fα (1, 490)=22,12 р=0,001), в остальных группах беременных различия наблюдались в некоторых зонах (при отсутствии общего эффекта).

Графически результаты спектральных межполушарных различий ЭЭГ-частот представлены на рисунке. Продемонстрировано, что смещение плаценты влево приводит к сглаживанию межполушарной асимметрии, при этом ее смещение вправо, наоборот, приводит к формированию асимметрии ЭЭГ-ритмов, характерных для ЭЭГ женщин с локализованной плацентой.

Результаты двухфакторного анализа межполушарной асимметрии групп женщин с мигрирующей и немигрирующей плацентой

Примечание: черными кружками определены области, мощность ритмов ЭЭГ в которых выше.

Обобщая приведенные данные ЭЭГ и ДПМ, мы обнаружили, что физиологическому течению гестации способствует перемещение плаценты в ту сторону, которая располагается контрлатерально доминанте беременности. Направление миграции в этом случае, как правило, совпадает с областью более выраженного кровотока. При миграции плаценты на половину матки, контрлатеральную локализации доминанты по данным ЭЭГ, в 75% случаев наблюдалось улучшение клинических особенностей гестации. В случае обратного направления перемещения плаценты в 78% случаев отмечались различные осложнения гестации.

По данным доплерометрии, из 47 беременных, где перемещение плаценты было направлено в сторону маточной артерии с наименьшими абсолютными значениями систоло-диастолического отношения (что свидетельствует об оптимальном кровотоке), неосложненная беременность констатировалась у 39 пациенток. У 8 пациенток была диагностирована угроза прерывания беременности. Для 19 беременных миграция не была направлена в сторону оптимального маточного кровотока. Клинически только в двух случаях беременность протекала физиологически, тогда как у другой части респонденток отмечались различные осложнения беременности.

УЗИ-специалистами давно было доказано, что в динамике гестации может происходить изменение места локализации плаценты. Однако интерпретация этого факта до конца не была ясна. Нами убедительно показано, что перемещение плаценты вправо сопряжено с формированием выраженной полушарной асимметрии с преобладанием активности левой гемисферы, тогда как смещение плаценты влево сцеплено со сглаживанием межполушарной асимметрии. На основании лонгитюдных клинических наблюдений был сделан вывод, что смещение плаценты вправо приводит, в значительном проценте случаев, к стабилизации состояния женщин в случае наличия у них признаков угрожающих преждевременных родов. С позиций системогенеза миграция плаценты является целесообразной адаптивно-приспособительной закономерностью, обусловленной необходимостью оптимизации жизнедеятельности системы «мать-плацента-плод» за счет перемещения плаценты в зону наилучшего кровоснабжения.

1. Изменение латерализации плаценты на различных этапах гестации объясняется функциональным «запросом» со стороны маточно-плацентарного комплекса на наиболее оптимальные условия трансплацентарного обмена для плода, что достигается, в том числе, нормализацией центро-периферических отношений в системе «мать-плацента-плод».

2. Показано, что при перемещении плаценты в направлении, контрлатеральном гестационной доминанте, отмечается улучшение клинической картины течения гестации. И наоборот, если область локализации доминанты беременности совпадала с плацентарной латерализацией, повышалась вероятность возникновения осложненного течения гестации.

3. Полученные результаты открывают перспективы практического использования данных о миграции плаценты и морфофункциональных асимметриях организма беременных женщин в прогнозировании акушерских осложнений.

Библиографическая ссылка

Васильева В.В., Боташева Т.Л., Хлопонина А.В., Пелипенко И.Г., Шубитидзе М.Г. ИССЛЕДОВАНИЕ МИГРАЦИИ ПЛАЦЕНТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕНТРО-ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АСИММЕТРИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27399 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Медянникова Ирина Владимировна. Акушерские и перинатальные аспекты аномальной плацентации: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.01 / Медянникова Ирина Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Пермская государственная медицинская академия"].- Пермь, 2007.- 152 с.: ил.

Введение

Глава 1. Современное состояние вопроса о патогенезе, течении беременности и родов при аномалиях плацентации (обзор литературы) 11

1.1. Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации 13

1.2. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при аномальном расположении плаценты 20

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. методы исследования 24

2.1. Клиническая характеристика групп 24

2.2. Методы исследования 33

2.2.1. Параклинические исследования 33

2.2.2. Изучение функционального состояния фетоплацентарного комплекса 35

2.2.3. Оценка состояния новорожденных 37

2.2.4. Патоморфологическое исследование последов 38

2.2.5. Статистическая обработка данных 39

Глава 3. Особенности течения гестационного периода при аномальной локализации плаценты и вариантах её миграции 41

3.1. Варианты миграции плаценты 41

3.2. Особенности течения беременности при аномалиях плацентации 48

3.3. Лабораторные показатели у беременных с аномальным расположением плаценты 53

3.3.1. Данные обследования на урогенитальные инфекции 53

3.3.2. Параклинические исследования 55

3.3.3. Оценка показателей гемостаза 57

Глава 4. Морфофуекциональные особенности фетоплацен-тарного комплекса у беременных с аномалиями плацентации 60

4.1. Оценка данных сывороточных маркёров фетоплацентарной системы 60

4.2. Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии... 64

4.3. Патоморфология плацент при атипичной локализации и вариантах миграции 81

Глава 5. Особенности течения родов при аномальном расположении плаценты и вариантах её миграции ... 91

5.1. Особенности течения родов 91

5.2. Состояние новорожденных у женщин с аномалиями расположения плаценты 100

Глава 6. Организационно-функциональная модель системы ведения беременных с аномалиями плацентации в условиях крупного города 108

Заключение 115

Список литературы 127

Введение к работе

Актуальность исследования. Одной из основных проблем современного акушерства является разработка эффективных мер профилактики материнской и перинатальной смертности. Среди причин, оказывающих влияние на повышение материнской и перинатальной смертности, следует отметить, в частности, аномальное расположение плаценты (АРП) - предлежание и низкое ее положение.

По данным литературы , частота предлежания плаценты колеблется от 0,3% до 1,04%, низкой плацентации - до 9,1% . Перинатальная смертность при АРП достигает 22,2%о - 81%о . Материнская смертность при предлежании плаценты составляет от 2%о до 10%о .

Изучению предлежания плаценты и низкого ее положения посвящен ряд исследований . Акушерский аспект проблемы АРП заключается в решении вопроса сохранения или пролонгации беременности при кровотечении, возникшем вследствие АРП. С точки зрения перинатологии данная проблема представляет, прежде всего, интерес с позиций развития острой/хронической плацентарной недостаточности (ПН) с неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного. Однако многие вопросы патогенеза, этиологии, течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при АРП остаются до настоящего времени не изученными.

С увеличением срока беременности плацента движется от центра (внутреннего зева шейки матки) кверху. Это перемещение получило название «феномена миграции» плаценты . Авторы единодушны во мнении, что процесс «миграции» приводит к осложнениям во время беременности (угрозе прерывания, кровотечениям, преждевременным родам) и в родах (кровотечению, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности). Однако в исследованиях отечественных и зарубежных авторов механизм миграции плаценты полностью не выяснен. Имеются клинико-анатомические данные о нарушении функции плаценты при АРП .

Однако отсутствуют комплексные клинико-лабораторные и специальные методы исследования функционального состояния плаценты, на основании которых можно было бы сделать заключение о наличии или отсутствии ПН при «миграции» плаценты, сформулировать её степень тяжести. Не представлена сравнительная характеристика мигрирующей и низкорасположенной плаценты. Отсутствуют патоморфологические исследования плацент, в которых оценивалось бы влияние АРП на строение ворсинчатого хориона, степень зрелости ворсин, исходы беременности и родов, состояние плода и новорожденного.

Цель исследования - снижение частоты и степени тяжести акушерских и перинатальных осложнений при аномалиях расположения плаценты.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска формирования аномалий расположения плаценты в матке.

2. Выделить варианты и типы миграции, скорость смещения плаценты в динамике гестационного процесса.

3. Изучить особенности течения беременности и исходы родов для матери и плода при аномалиях расположения плаценты.

4. Исследовать морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с аномалиями расположения плаценты.

5. Внедрить комплекс организационно-методических и лечебно-диагностических мероприятий у беременных с аномальной локализацией плаценты в практику работы родовспомогательных учреждений крупного города.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка современных факторов риска, особенностей течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с АРП при различных видах патологии локализации и вариантах миграции плаценты.

Впервые изучены варианты (незавершенная и завершенная миграция) и типы процесса смещения плаценты (быстрый, умеренный, медленный) при исходно атипичной ее локализации в матке.

Исследование состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) с помощью высокоинформативных методов исследования (УЗИ, допплерометрия, КТГ, гормональные, гемостазиологические, патоморфологические) позволили на качественно новом уровне подойти к пониманию патогенеза формирования ПН при АРП. Установлена, в частности, роль инфекций урогенитального тракта в возникновении АРП, развитии ПН, повреждении плацентарного барьера и формировании ВУИ плода.

Впервые доказаны корреляции клинического течения гестационного периода и перинатальных исходов с вариантами АРП/миграции и морфологическими изменениями последа.

Практическая значимость. Обнаружена необходимость выделения беременных с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции в группу высокого риска по акушерской и перинатальной патологии.

Высокий индекс ИППП в виде ассоциированных форм и бессимптомное их течение определили необходимость патогенетически обоснованного обследования пациенток вне беременности на этапе прегравидарной их подготовки.

Представлена патоморфологическая характеристика последов, позволяющая оценить тяжесть ПН и ВУИ для плода, прогнозировать возможные осложнения у новорожденных и проводить соответствующую коррекцию.

Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования для данной группы женщин, позволяющий диагностировать и оценивать степень ПН в зависимости от варианта АРП. Данный комплекс представлен динамическим УЗИ, изучением БФП плода; допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода; KTF плода; гормональными иссле дованиями для оценки ФПК; изучением системы гемостаза беременных и патоморфологическим исследованием последов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При исходно низком положении плаценты в матке наблюдается процесс её миграции, варианты которого определяют риск возникновения осложнений беременности и родов, нарушений в фетоплацентарном комплексе и состоянии новорожденного.

2. Степень выраженности плацентарной недостаточности коррелирует с вариантами аномального расположения плаценты и видами ее миграции. Высокий риск акушерской и перинатальной патологии чаще возникает при низкой плацентации (незавершенной миграции) и предлежании плаценты (отсутствии миграции).

3. Использование в течение беременности методов комплексной функциональной оценки системы «мать - плацента - плод» позволяет диагностировать и прогнозировать признаки плацентарной недостаточности, своевременно реали-зовывать лечебно-профилактические мероприятия, определяющие акушерскую тактику.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научном обществе акушеров-гинекологов (Омск, 2004); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); научно-практической конференции, посвященной 20-летию Центра планирования семьи и репродукции (Омск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006); Всероссийской научно-практической и учебно методической конференции (Пермь, 2006); международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово, 2007).

Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (2006), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству с кафедрами акушерства и гинекологии ОмГМА (2007).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 162 работы отечественных и 141 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 27 рисунками.

Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации

Основным осложнением беременности и родов при предлежании и низком расположении плаценты является кровотечение, нередко - массивное. По данным Ф. Ариас, L. Savey , у большинства женщин (65%) первый эпизод кровотечения при предлежании плаценты наблюдается после 30 нед беременности. Авторы отметили также, что у 1/3 женщин с данной акушерской патологией кровотечение возникает до 30 нед гестации, у 1/3 - в30-35 нед и у 1/3 -после 30 нед.

Согласно данным М.К. Krishna , кровотечение при предлежании плаценты наблюдается в 24 - 28 нед беременности, затем - в 28 - 32, 32-36 и 36-40 нед (10,3%, 21,4%, 38,5% и 29,8% соответственно). В 66,6% кровотечение отмечается при неполном предлежании и в 33,4% - при полном предлежании плаценты. Автором отмечено, что при неполном предлежании в 14% кровотечение возникает впервые до 32 нед беременности, в то время как при полном предлежании плаценты - в 26% случаев. При полном предлежании кровотечение впервые появляется при сроке беременности до 36 нед, при неполном - в 47,7% в том же сроке беременности . Известно также, что 65% женщин поступает в стационар при первом эпизоде кровотечения, 25% - при втором, 6% - при третьем, 4% - спустя 4-5 дня от начала кровотечения . При этом выраженные нарушения гемодинамики наблюдаются в 58% случаев.

Вид предлежания оказывает влияние на характер кровотечения . Так, при полном предлежании плаценты кровотечение нередко начинается, во II триместре беременности; при неполном предлежании характерным является возникновение кровотечения в III триместре или в родах. Согласно данным М.А. Репиной , кровотечение во время беременности чаще возникает при полном предлежании плаценты.

Подчеркивается также учащение кровотечений в последние две недели беременности, когда в организме женщины происходит многообразная перестройка, направленная на обеспечение родового акта. Основой кровотечения при этом является отслойка плаценты вследствие растяжения нижнего сегмента. У подавляющего большинства женщин с началом кровотечения развертывается клиника преждевременных родов . При полном предлежании. плаценты кровотечение почти у половины беременных появляется до 33 нед, при частичном - в 52,4% .

Согласно данным А.П. Вайткувене , у 26,2% беременных с предлежа-нием плаценты имевшее место кровотечение из половых путей впервые отмечено в сроке до 20 нед беременности: до 12 нед - у 12,5% женщин, в 12 - 16 нед - у 4,1%, в 17 - 20 нед - у 9,6% наблюдаемых. По данным З.А. Ахмедовой, Л.И. Степановой , у 33,8% женщин, поступивших в стационар, наблюдалось однократное и у 66,2% - повторные эпизоды кровотечений. У 57% женщин кровотечение впервые возникло в сроке до 38 нед беременности, у 15% - до 28 нед и у 43% - в 38 - 40 нед.

В последние годы накоплен значительный опыт изучения вторичных дефектов в системе гемостаза при гестационных кровотечениях . Имеются единичные сообщения об изменении системы гемостаза при предлежании плаценты и низком ее расположении , указывающие на определенную связь этих показателей с особенностями морфологии плацентарного ложа и плаценты. При патологии плаценты тромбогенные свойства крови зависят от выраженности в ней, в частности, некротических процессов .

Течение гестации при низкой плацентации часто осложняется клинической картиной угрозы прерывания беременности, при этом характер симптомов во многом определяется сроком беременности и локализацией плаценты относительно передней или задней стенок матки . Угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты и низкое ее расположение, и наоборот, предлежание ветвистого хориона может быть причиной прерывания беременности .

В I триместре беременности при низком расположении плаценты на передней стенке матки наиболее часто появляются боли внизу живота и пояснице, тогда как при формировании плаценты на задней стенке ведущим симптомом являются кровянистые выделения из половых путей, сочетающиеся с болевым симптомом. Во II триместре частота угрозы прерывания беременности, снижается, но остается более высокой при расположении плаценты на передней стенке матки (46,5%); при этом более часто наблюдается болевой симптом (18,4%) и сочетание указанных симптомов, несколько реже (9,7%) возникают кровянистые выделения из половых путей .

В III триместре беременности при локализации плаценты на передней стенке матки число осложнений снижается более чем в 2 раза по сравнению со II триместром, тогда как при расположении плаценты на задней стенке матки частота осложнений несколько повышается и составляет соответственно 21% и 38,6%; более часто наблюдаются такие осложнения как угроза преждевременных родов и частичная отслойка низко расположенной плаценты. Преждевременные роды происходят соответственно у 6% и 10,4% пациенток. При низкой плацентации повышается не только возбудимость миометрия, но нарушается и синхронный характер сокращений матки, что нередко приводит к частичной отслойке плаценты. Прерывание беременности при низкой плацентации наблюдается в основном за счет преждевременной отслойки низко расположенной плаценты; ведущим фактором при этом является повышение сократительной активности матки . Следует обратить внимание на то, что нередко при аномально расположенной плаценте имеются указания на наличие в I триместре беременности кровянистых выделений, являющихся свидетельством угрозы выкидыша и глубокого врастания хориона в подлежащие ткани матки . Таким образом, основными симптомами угрозы прерывания беременности при низкой плацентации являются маточные кровотечения, болевой симптом и повышение сократительной активности матки.

Характерной особенностью предлежания плаценты является также наличие у беременных гипотензивного синдрома , встречающегося у 1/3 - 1/4 женщин. Известно также, что низкая плацентация может в какой-то мере предотвратить артериальную гипертензии при беременности.

Имеются сообщения о развитии у беременных с предлежанием плаценты раннего токсикоза и гестоза . Токсикоз 1-ой половины беременности встречается у 50% женщин с предлежанием плаценты ; отмечено наличие гестоза у 8,6% пациенток: у значительного числа - отёчный компонент, у каждой третьей - гестоз средней степени тяжести. В то же время R.D. Jelsema, R.K. Bhatia, I.E. Zador утверждают, что низкая плацентация сочетается со снижением риска преэклампсии за счёт повышенного плацентарного кровообращения.

Другой особенностью при предлежании плаценты является прогрессирующая анемизация беременной как следствие гиповолемии на фоне повторных кровотечений . Дефицит ОЦК при этом является следствием уменьшения эритроцитарного и плазменного объемов крови .

Основными осложнениями в родах при предлежании плаценты и низком ее расположении являются кровотечение, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), гипоксия плода. Число преждевременных родов составляет при этом 40 - 60% . При консервативном родоразрешении в последовом и раннем послеродовом периодах погибает большее число женщин, чем при оперативных вмешательствах . В 17,5 - 34% наблюдений при предлежании отмечается приращение плаценты ; при полном предлежании - у 10% женщин .

Клиническая характеристика групп

Проспективно наблюдались 148 женщин (основная группа) с аномальным расположением плаценты. Низкая плацентация выявлена при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в сроке 14-16 нед беременности. Согласно классификациям аномалий плацентации и вариантов миграции плаценты Г.М. Савельевой, И.С. Сидоровой, Е.И. Фокина, В.В. Хачапуридзе , критерием включения пациенток в основную группу являлось расположение плаценты (в 14 - 16 нед) на расстоянии менее 2 см от внутреннего зева шейки матки.

В качестве контрольной группы обследовано 60 практически здоровых беременных с нормальной плацентацией.

С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль процесса миграции с оценкой положения/расстояния нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву. Получив разнообразие физических и функциональных параметров процесса миграции и плацентации, а также клинических характеристик обследуемых пациенток, нам представилось целесообразным деление вариантов миграции/плацентации относительно внутреннего зева шейки матки. Проведён анализ клинических характеристик, периода гестации и родов беременных основной группы в зависимости от положения плаценты и реализации процесса ее миграции (рис. 1 - Дизайн исследования):

I подгруппа (19,6%) - 29 пациенток с полным и неполным предлежанием плаценты; процесс миграции отсутствовал.

II подгруппа (37,2%) - 55 женщин с низким расположением плаценты вследствие неполной (незавершённой) миграции (нижний край плаценты ниже 5 см от внутреннего зева).

III подгруппа (43,2%) - 64 беременные, у которых в результате полной (завершённой) миграции плацента переместилась в верхние отделы матки (нижний край плаценты на 5 см выше внутреннего зева). Возраст беременных основной и контрольной группы колебался от 16 до 40 лет (табл. 1). Большинство пациенток основной группы (р 0,01) были в возрасте от 26 до 35 лет (62,1%), контрольной - от 20 до 25 лет (55,0%). Средний возраст в контрольной группе составил 23,8±3,9 лет, в основной -29,4±6,6 лет. При предлежании и низком расположении плаценты (I, II подгруппы) значительное число беременных (31,0%, 30,9%) наблюдалось в возрасте 26-35 лет; в III подгруппе обследованных с полной миграцией плаценты (р 0,01) - в возрасте 31-35 лет (35,9%). Наибольшее число пациенток в возрасте 36-40 лет были с предлежанием плаценты (20,7%). Проведённый анализ свидетельствует о том, что аномальное расположение плаценты и процесс её миграции достоверно чаще встречаются в более позднем репродуктивном возрасте (старше 30 лет). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.

Большинство женщин основной группы (85,2%) в детстве были подвержены инфекционным и воспалительным заболеваниям, в контрольной группе таковых наблюдалось 35,3%. Среди болезней детского возраста отмечались корь, скарлатина, инфекционный паротит, ветряная оспа, коклюш. Экстрагенитальные заболевания отмечены у 104 (70,3%)) пациенток основной группы; 22 (14,9%) имели сочетанную патологию.

У женщин с АРП хроническая патология (табл. 2) органов сердечнососудистой и мочевыделительной систем встречается чаще (р 0,001) в сопоставлении с данными контроля. Высокой является сердечно-сосудистая заболеваемость у беременных I подгруппы (р 0,01), у каждой пятой выявлены болезни органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, холецистит). Болезни щитовидной железы у исследуемых пациенток II и III подгрупп диагностируются в два раза чаще, чем в контроле. Хронические заболевания мочевыделительной системы встречается достоверно чаще во всех обследованных подгруппах: I - 24,1% (р 0,05), П-30,9%(р 0,01), III - 35,9% (р 0,001).

Количество экстрагенитальной патологии, в том числе инфекционного характера (тонзиллит, бронхит, пиелонефрит, цистит) выше (р 0,01) у пациенток II подгруппы. Число заболеваний на одну беременную (рис. 2) наиболее значимо у женщин с низкой плацентацией (1,02), самое низкое - с мигрирующей плацентой (0,92). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.

Изучены особенности менструальной и генеративной функции обследуемых пациентов. К моменту появления менархе возраст женщин с АРП отличался от контроля и составил соответственно 14,4±0,3 и 12,9±0,5 лет. Все беременные контрольной группы имели нормальный менструальный цикл продолжительностью 24-30 дней. У 72 (48,6%) пациенток основной группы имелись нарушения менструального цикла типа гиперполименореи, дисменореи и нерегулярного характера месячных. Женщины с АРП отмечали более раннее начало половой жизни (16,7±0,26 лет), в контроле - в 17,9±0,91 лет. В браке состояли 66,7% беременных основной группы и 81,3% контрольной.

У наблюдаемых основной группы (табл. 3) воспалительные заболевания матки и придатков, патология шейки матки, дисфункция яичников фиксировались достоверно чаще (р 0,001), чем в контроле. Только у беременных с АРП в анамнезе выявлены миома матки, киста/кистома яичника; бесплодие отмечалось у 4 (7,3%) женщин II подгруппы.

Гинекологические заболевания отмечали 12 (20,0%) пациенток контрольной группы; число заболеваний на одну женщину составило 0,2 (рис. 2). Осложнения гинекологического анамнеза были у 80 (54,1%) беременных с АРП, у 61 (41,2%) - сочетанные; число заболеваний на одну женщину составило 1,67.

Варианты миграции плаценты

В литературе остаётся дискутабельным вопрос о влияние локализация плаценты на развитие плода. Так, Г.М. Савельева и соавт. продемонстрировали, что АРП на передней и задней стенках матки выявляются с одинаковой частотой (40%). При изучении миграции плаценты М.А. Фукс отмечает значительное снижение аномальной локализации по задней стенке. З.С. Ходжа-ева в своих исследованиях отмечает, что низкая локализация плаценты чаще происходит на передней стенке матки. По данным А.И. Круч , положение плаценты на задней стенке матки является наиболее благоприятным, что, по-видимому, обусловлено особенностями маточного кровоснабжения.

В работе В.В. Хачапуридзе, Ф.А. Фазыловой представлена зависимость «миграции» плаценты от стенки локализации плаценты и срока беременности. Наиболее интенсивная «миграция» при локализации плаценты на передней стенке матки происходит в 24-32 нед беременности, в случаях расположения плаценты на задней стенке матки - в 26-36 нед.

По данным А.В. Венцкаускас и А.Л. Вайткувене , на выраженность и частоту осложнений влияет скорость миграции плаценты. Выделяют быструю миграцию плаценты (неблагоприятную) - более 2см за 4 нед беременности и медленную (благоприятную) - 2см за 8-10 нед беременности. Исход для плода при быстрой миграции исключительно неблагоприятный (частота выкидышей составляет 43,7%, перинатальная смертность - 16,7%). При медленной миграции уменьшается частота абортов (5,8%) и показатель перинатальной смертности (9,4%).

У 148 наблюдаемых нами женщин в 14 - 16 нед сроке беременности по УЗИ выявлено АРП; нижний край последней находился на расстоянии менее 2см от внутреннего зева шейки матки. Как и в контрольной группе, плацента локали зовалась преимущественно на задней стенке матки (табл. 8), но в основной группе случаев ее прикрепления на передней стенке достоверно больше (р 0,001).

В целом, процесс миграции наблюдался у 119 (80,4%) женщин. Миграция плаценты выше 5см над уровнем внутреннего зева произошла у 64 (43,2%) беременных, до 5см над уровнем внутреннего зева - у 55 (37,2%) пациенток. Таким образом, выделились два варианта миграции: полная (завершенная) и неполная (незавершенная, до уровня низкого расположения плаценты). В 29 (19,6%О) наблюдениях миграция отсутствовала (полное и неполное предлежание плаценты).

По передней стенке матки (табл. 9) миграция плаценты отмечена у 45 (75,0%) пациенток из 60, из них у 18 (30,0%) имел место завершенный процесс миграции, у 27 (45,0%) - незавершенный. При локализации плаценты на задней стенке матки, миграция наблюдалась в 66 (82,5%) случаях из 80, из них у 38 (47,5%) - вариант полной миграции, у 28 (35,0%) пациенток - миграция была неполной.

Итак, статистически достоверной зависимости процесса миграции от локализации плаценты на стенках матки не обнаружено (t = 1,07, р 0,05). В то же время полная миграция чаще происходила по задней стенке матки, чем по передней, соответственно 47,5% и 30,0% наблюдений (р 0,05). Неполная миграция плаценты чаще зафиксирована по передней стенке (р 0,05), что, возможно, связано с более ранней и выраженной структурной перестройкой нижнего отдела передней стенки матки, участвующего в формировании нижнего сегмента.

Проведен анализ темпа миграции плацент относительно локализации последних на стенках матки и варианта самого процесса (завершенная и незавершенная миграция). С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль расположения нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву.

При локализации плаценты по передней стенке матки процесс миграции начинается в 16 нед беременности (табл. 10, рис. 3); до 20 нед скорость составляла 0,15-0,27см/нед (медленный тип миграции). Наиболее выраженное перемещение плаценты отмечено в сроке 21-28 нед беременности. Так, скорость миграции в 22 нед составила 0,33см/нед, достигая наивысшей интенсивности в 24 нед - 0,52см/нед (р 0,05). В период гестации 25-28 нед происходит постепенное снижение активности процесса миграции от 0,44 до 0,32см/нед (умеренный тип), завершающийся к 32 нед.

Зафиксирована корреляционная связь скорости миграции плаценты и осложнений беременности. Так, интенсивный темп процесса миграции плаценты в 22-24 нед (быстрый тип), как правило, сопровождался симптомами рецидивирующей угрозы прерывания (зависимость прямая, сильная и достоверная; гху = + 0,92, р 0,001).

По задней стенке матки плацента мигрировала в период 18-35 нед гестации. Темп миграции был более выражен с 24 до 30 нед, скорость процесса составила 0,32 и 0,27см/нед соответственно, достигая максимума в 25-26 нед гестации - 0,37см/нед (умеренный темп). Сравнивая средние показатели темпа миграции относительно стенок матки, было отмечено, что по задней стенке скорость миграции 1,5-2 раза меньше, чем по передней и достоверно ниже в сроке 22-28 нед беременности (р 0,05); «перемещение» плаценты имеет методичный характер, при этом она проходит последовательные и более продолжительные этапы (нарастания, максимума и снижения скорости).

Процесс незавершенной миграции (табл. 11, рис. 4) отмечен с 17-18 нед гестации и завершался уже в 29-30 нед. Максимальная скорость (0,51см/нед) соответствовала быстрому типу миграции плаценты (неблагоприятному) и регистрировалась в 22-24 нед беременности (р 0,05). Резкая смена темпа (отсутствие умеренного типа миграции), скачкообразные короткие этапы нарастания и снижения скорости процесса наглядно проявлялись выраженностью клиники с доминирующим симптомом мажущих кровянистых выделений из половых путей.

При варианте полной миграции скорость процесса до 26 нед беременности нарастала постепенно, достигая максимума в 26-27 нед - 0,45см/нед (умеренный тип миграции). В период гестации 30-35 нед темп миграции постепенно снижается - от 0,40 до 0,20 см/нед (медленный тип).

Выявлено неблагоприятное сочетание локализации и варианта процесса миграции - незавершенный вариант миграции по передней стеке матки (табл. 12, рис. 5). У женщин II подгруппы с преимущественной локализацией плаценты на передней стеке матки фиксировались максимальные показатели скорости миграции - 0,65 см/нед (22-24 нед) и более тяжелая симптоматика с наличием кровотечений и ЖДА. Угроза прерывания беременности (тонус матки - по УЗИ, боли внизу живота) диагностировалась на протяжении всех триместров гестации.

Бессимптомное течение процесса миграции плаценты наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки; темп процесса соответствовал медленному и умеренному типу, достигая максимума в 29-31 нед (0,38 см/нед). В 32% наблюдений при варианте полной миграции по задней стенке матки плацента достигала дна матки. Итак, выявлены возможные факторы, влияющие на процесс миграции плаценты: локализация плаценты относительно стенок матки и вариант процесса миграции. На передней стенке матки миграция протекает более интенсивно, чем при её расположении на задней стенке. При неполной/ незавершенной миграции плаценты может быть быстрый тип миграции. Все этапы процесса (нарастания, пика и. снижения скорости) при полной миграции происходят по умеренному и медленному типам. Неблагоприятным процессом «перемещения» плаценты оказался незавершенный вариант миграции по передней стеке матки; зарегистрированы максимальная скорость миграции и более тяжелая симптоматика. Наблюдалась связь интенсивности темпов процесса миграции и тяжести клиники угрозы прерывания беременности. Бессимптомное течение наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки (в каждом третьем случае плацента достигала дна матки).

Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии

Оценка степени созревания плаценты по данным УЗИ показала (табл. 19), что для АРП характерно запоздалое созревание плаценты (ЗСП), выявленное у 73 (49,3%о) беременных; преждевременное созревание плаценты (ПСП) наблюдалось у 18 (12,2%) пациенток, нормальное - у 57 (38,5%). Достоверно чаще ЗСП и ПСП отмечалось у женщин с низкой плацентацией, соответственно 67,3% и 16,4% (р 0,01). У пациенток с предлежанием ЗСП имело место в 41,4% наблюдений, ПСП - в 10,3% ; при мигрирующей плаценте соответственно в 37,5% и 9,4%о случаев. В контрольной группе только у 2 (3,3%) беременных выявлено ПСП. Итак, нарушения созревания плаценты могут являться причиной особен-ностей процесса её миграции.

ЗВУР плода зафиксирована (табл. 20) только в основной группе при преждевременном/запоздалом созревании плаценты и достоверно чаще (р 0,01) наблюдалась при низкой локализации с запоздалым созреванием плаценты (21,8%). Известно, что изменение толщины плаценты является эхографическим маркером ПН. Поскольку у пациенток с атипичной локализацией плаценты чаще имели место ЗСП (49,3%) и ПСП (12,2%), мы проанализировали, в динамике гестационного периода, плаценты с нарушением процесса созревания. При плацентометрии во время эхографического исследования- проводилось измерение центральной части плаценты. Данные исследования показали, что при 26-28 недельном сроке беременности, в основной группе, начинается отставание показателей толщины плаценты при ПСП (табл. 21, рис. 8) (р 0,001). По мере увеличения срока гестации, у беременных с аномалиями плацентации и ПСП, сохраняются достоверно сниженными показатели толщины плаценты (р 0,01) в сравнении с контрольной группой. В 38-40 нед беременности толщи Итак, у женщин с АРП и преждевременным её созреванием, происходит уменьшение толщины плаценты в сопоставлении с данными физиологического созревания нормально расположенных плацент; скорость прироста толщины плаценты также более интенсивна в контрольной группе исследования. Следовательно, при ПСП имеет место отставание толщины плаценты, как в абсолютных значениях, так и в темпах прироста ее толщины.

При изучении показателей плацентометрии при атипичном расположении плаценты и запоздалым её созреванием, в сравнении с данными нормальной плацентации и физиологического созревания, нами получены достоверные различия показателей изменения толщины плаценты (табл. 22, рис. 9).

Так, у всех женщин с аномалиями плацентации и ЗСП отмечается увеличение скорости нарастания толщины плаценты и достоверное различие показателей её толщины в сроке 20-26 нед беременности по сравнению с данными пациенток контрольной группы. В целом, отмечается неравномерность, скачкообразность (особенно во II триместре) прироста толщины плаценты и уменьшение её толщины в конце гестационного периода (р 0,05).

Увеличение толщины плаценты, при её предлежании, происходит относительно быстро до 23 нед беременности; в 25-30 нед - скачкообразное увеличение толщины плаценты; после 31 нед имеет место достоверное её истончение (р 0,05). Для низкой плацентации характерны скачкообразность и неравномерность темпа увеличения толщины плаценты; с 32 нед беременности отмечается истончение плаценты (р 0,05). При миграции плаценты также отмечен скачкообразный темп прироста толщины плаценты до 33 нед, затем он неравномерен. Толщина плаценты при миграции в 36-40 нед сроке беременности достоверно ниже (р 0,05), чем при нормальной её локализации.

Таким образом, по данным функциональной оценки ФПК на фоне АРП выявлена большая частота ЗСП, особенно при низком её расположении и предлежании. Именно при этом сочетании достоверно значимой была доля плодов с ЗВУР; выявлено достоверное уменьшение толщины плаценты при ЗВУР плода. Нами проведена функциональная оценка состояния плода с определением биофизического профиля. Анализ БФП в основной группе выявил изменения, зависящие от варианта расположения плаценты/ее миграции (табл. 23, рис. 10).

При предлежании плаценты НСТ изменен у 19 (65,5%) пациенток, ДДП - у 18 (62,0%), ДАЛ - у 20 (69,0%), ТП - у 8 (27,5%), СЗП - у 18 (51,7%), ООВ - у 6 (20,7%). Таким образом, для предлежания плаценты характерны особенности со стороны ДАЛ, НСТ, ДДП, СЗП. При низком расположении плаценты НСТ изменен у 50 (90,9%) беременных, ДДП - у 43 (78,2%), ДАЛ - у 45 (81,8%), ТП -у 28 (50,9%), СЗП-у 38 (69,1%),ООВ -у 27 (49,1%). Характерны, особенности показателей НСТ, ДАЛ, ДДП, СЗП. При миграции плаценты изменены следующие показатели шкалы: НСТ - у 29 (45,4%) женщин, ДДП - у 33 (51,6%), ДАЛ - у 26 (40,7%), ТП - у 9 (14,1%), СЗП - у 24 (37,5%), ООВ - у 18 (28,1%). Характерны, следовательно, изменения показателей НСТ, ДДП, ДАЛ, СЗП. В контрольной группе выявлено изменение показателей НСТ - у 25 (41,7%) пациенток, ДДП-у 8 (13,3%), ДАЛ-у 10 (16,7%), ТП-у 8 (13,3%), СЗП-у 17(28,3%), ООВ-у 6 (10,0%).

Таким образом, на фоне АРП показатели шкалы A.M. Vintzileos и соавт. были изменены, однако их количество определялось именно вариантом- плацен-тации. Наиболее значимые изменения были при низкой локализации плаценты. Следующие места заняли предлежание плаценты и полная миграция, плаценты. Следовательно, наиболее неблагоприятными условиями для развития плода являются процессы незавершённой миграции плаценты. Процесс полной миграции приводит к улучшению показателей шкалы, однако, остаются- нарушения показателей БФП, выраженные в несколько меньшей степени.

В 50 (83,3%) наблюдениях контрольной группы (табл. 24, рис. 11) состояние плода было расценено как физиологическое, в 9 (15,0%) - удовлетворительное (8-9 баллов), в 1 (1,7%) случае - сомнительное (6-7 баллов).

Относительно благоприятное состояние плода (10-12 баллов) выявлено только у 38 (25,7%) женщин с аномальной локализацией плаценты (р 0,001). 3 Контрольная группа и Предлежание плаценты Низкая плацентация Миграция плаценты Рис. 11. Суммарный и средний балл БФП плода в исследуемых группах В основной группе у 83 (56,1%) беременных (р 0,001) состояние плода расценено как удовлетворительное (8-9 баллов); сомнительное определено у 22 (14,9%) пациенток. Гипоксия плода (5 баллов) отмечена в 5 (3,4%) случаях II подгруппы. Средний балл БФП контрольной группы составил 10,7±0,7, а самая низкая оценка (р 0,001) среднего балла выявлена во II подгруппе (7,2±0,9).

Гнатко, Елена Петровна

Нормальная закладка плацентарной ткани является важным условием физиологического течения беременности. Эта статья расскажет о том, что такое предлежание плаценты и как оно влияет на беременность и роды.

Определение

Древние врачи называли плаценту «детским местом». Даже с латыни слово «placenta» переводится как «детское место», «послед», «лепешка». Все эти сравнения достаточно четко описывают плацентарную ткань.

Образуется плацента только во время беременности. Через нее малыш получает все необходимые для его роста и внутриутробного развития питательные вещества, а также кислород. Через «детское место» проходят многочисленные кровеносные сосуды, которые обеспечивают бесперебойный кровоток между матерью и ребенком. Такая уникальная система кровообращения, возникающая только в период вынашивания малыша, называется маточно-плацентарной системой кровотока.

В образовании плаценты участвуют зародышевые оболочки хориона. Они образуют плотные ворсистые выросты, которые плотно проникают в стенку матки. Такое прикрепление обеспечивает фиксацию плацентарной ткани. Во время родов она отделяется после рождения ребенка и называется «последом».

В норме плацентарная ткань формируется несколько выше, чем расположен внутренний зев матки. Во 2 триместре беременности в норме плацента должна быть выше зева на 5 см. Если по каким-то причинам плацентарная ткань расположена ниже, то это уже является признаком плацентарного дефекта – низкого прикрепления плаценты .

Укажите первый день последней менструации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Января Февраля Марта Апреля Мая Июня Июля Августа Сентября Октября Ноября Декабря 2019 2018

В 3 триместре беременности плацентарная ткань в норме находится на расстоянии приблизительно 7 см от внутреннего зева. Определить расположение плаценты довольно просто. Для этого используются ультразвуковые исследования. С помощью таких простых диагностических процедур врачи могут довольно точно определить, насколько высоко расположена плацентарная ткань.

Если плацента расположена в нижних отделах матки и даже касается внутреннего зева, то такое клиническое состояние называется предлежанием. В такой ситуации плацентарная ткань может частично «заходить» на зев или даже полностью его перекрывать. По статистике, данное состояние встречается приблизительно в 1-3% всех случаев беременности.

Нормальное расположение

В большинстве случаев плацента образуется на задней стенке матки. Также она может переходить на боковые стенки – как на правую, так и на левую. В области дна матки и задней стенки довольно хорошее кровоснабжение. Наличие кровеносных питающих сосудов необходимо для полноценного внутриутробного развития плода. Правильное расположение плаценты обеспечивает физиологичный рост развивающего в материнской утробе малыша.

Плацентарная ткань крайне редко крепится к передней стенке матки. Все дело в том, что эта зона достаточно чувствительна к различным воздействиям. Механические повреждения и травмы могут повредить довольно мягкую ткань плаценты, что является крайне опасным состоянием.

Разрыв плаценты опасен полным прекращением кровоснабжения плода, а значит, и развитием острой кислородной недостаточности.

Если патология нормального положения плаценты была обнаружена на 18-20 неделе, то это не повод паниковать. Возможность смещения плацентарной ткани до наступления родов еще довольно высока. На это влияет огромное количество самых разнообразных факторов. Выявление предлежания плаценты на довольно ранних сроках позволяет врачам полноценно следить за течением беременности, а значит, и улучшает потенциальный прогноз.

Причины возникновения

К изменению места прикрепления плацентарной ткани приводит целый ряд различных факторов. Фактически место расположения плаценты определено уже после оплодотворения. Оплодотворенная яйцеклетка в норме должна прикрепиться в области дна матки.

В таком случае в последующем и плацентарная ткань будет прикрепляться правильно. Если же по каким-либо причинам имплантация эмбриона происходит не в области дна матки, то в таком случае и плацента будет находиться рядом.

Самой распространенной и часто встречаемой причиной, ведущей к развитию предлежания плаценты, являются последствия различных гинекологических заболеваний, сопровождающихся воспалением внутренней стенки матки (эндометрия). Хронический воспалительный процесс повреждает нежную слизистую матки, что может повлиять и на прикрепление плацентарной ткани. В этом случае плодное яйцо просто не может полноценно прикрепиться (имплантироваться) в стенку матки в области ее дна и начинает опускаться ниже. Как правило, оно смещается в более низкие отделы матки, где и происходит его прикрепление.

Также развитию предлежания плаценты могут способствовать различные проведенные еще до беременности оперативные гинекологические вмешательства. Это могут быть выскабливания, кесарево сечение, миомэктомия и многие другие. Риск формирования предлежания плаценты в этом случае намного выше в первый год после проведенного хирургического лечения.

Чем больше времени проходит с момента выполненных гинекологических операций, тем меньше шансов на то, что у женщины будет предлежание плаценты во время последующей беременности.

Врачи отмечают, что у повторнородящих женщин риск развития предлежания несколько выше, чем у первородящих. В настоящее время ученые проводят эксперименты, направленные на изучение генетического фактора возможности развития предлежания плаценты во время беременности. Пока достоверных данных о влиянии генетики на развитие данной патологии у близких родственников нет.

Изучая многочисленные случаи беременностей, протекающих с развитием предлежания плаценты, доктора определили группы высокого риска. В них включены женщины, имеющие ряд специфических особенностей здоровья. У этих женщин риск развития предлежания плацентарной ткани или ее низкого расположения довольно высок.

К группе высокого риска относятся пациентки, имеющие:

• наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (предшествующие аборты, хирургические выскабливания, предшествующие сложные роды и многое другое);
• хронические гинекологические заболевания (эндометриоз, сальпингит, вагинит, миома, эндометрит, болезни шейки матки и другие);
• гормональные патологии, связанные с патологией яичников и сопровождающиеся нарушением регулярности менструального цикла;
• врожденные аномалии строения женских половых органов (недоразвитие или опущение матки, гипоплазия яичников и другие).

Если женщина попадает в группу высокого риска, то за течением ее беременности врачи следят довольно внимательно. В такой ситуации минимизируется количество проводимых влагалищных исследований. Также предпочтение в диагностике отдается трансабдоминальному УЗИ, а не трансвагинальному. Уже на ранних сроках беременности будущей маме составляются индивидуальные рекомендации, направленные на минимизацию вероятности развития у нее неблагоприятных симптомов патологии предлежания плаценты.

Клинические варианты

Специалисты выделяют несколько возможных клинических ситуаций, как может располагаться плацентарная ткань относительно внутреннего зева матки. К ним относятся:

• полное предлежание;
• частичное (неполное) предлежание.

При полном предлежании плацентарная ткань практически полностью перекрывает область внутреннего зева. Такая ситуация, согласно статистике, развивается в 20-30% всех случаев с предлежанием плаценты.

О частичном предлежании акушеры-гинекологи говорят в том случае, если плацента переходит на внутренний зев лишь частично. Данная патология встречается уже несколько чаще – приблизительно в 70-80% всех случаев беременностей с предлежанием плаценты.

Классификация

Оценить степень перекрытия плацентарной ткани внутреннего зева можно посредством проведения УЗИ. Врачи пользуются специальной классификацией, предусматривающей различные клинические варианты. С учетом оцениваемых признаков данная патология может быть:

• 1 степени. В этом случае плацентарная ткань находится довольно близко к отверстию шейки матки. Ее края находятся выше, чем внутренний зев, на 3 см.
• 2 степени. В этом случае нижний край плаценты практически находится во входе в цервикальный канал, при этом не перекрывая его.
• 3 степени. Нижние края плаценты начинают перекрывать внутренний маточный зев практически полностью. В этой ситуации плацентарная ткань, как правило, находится на передней или задней маточной стенке.
• 4 степени. В этом случае плацентарная ткань полностью перекрывает вход в цервикальный канал. Вся центральная часть плаценты «заходит» при этом на область внутреннего маточного зева. При этом и на передней, и на задней стенках матки присутствуют отдельные участки плацентарной ткани.

Помимо ультразвуковых исследований, акушеры-гинекологи пользуются и старыми проверенными способами диагностики различных вариантов расположения плаценты. К ним относится и влагалищное исследование. Опытный и квалифицированный доктор достаточно быстро и точно может определить, где же находится «детское место». Оно при этом может иметь следующие локализации:

• По центру. Такой вид предлежания называется центральное предлежание плаценты – placenta praevia centralis.
• По бокам. Такой вариант предлежания называется боковым или placenta praevia lateralis.
• По краям . Данный вариант также называется краевым или placenta praevia marginalis.

Между ультразвуковой и клинической классификацией есть ряд соответствий. Так, например, центральное предлежание соответствует 3 или 4 степени по УЗИ. Его специалисты также называют полным. 2 и 3 степень по УЗИ соответствует, как правило, боковому предлежанию.

Краевое предлежание плацентарной ткани обычно эквивалентно 1-2 степени по УЗИ. Также этот клинический вариант можно назвать частичным.

Некоторые врачи пользуются дополнительной клинической классификацией. Они разделяют предлежания по месту прикрепления плацентарной ткани к маточным стенкам. Так, оно может быть:

• Передним. В такой ситуации плацентарная ткань прикрепляется к передней маточной стенке.
• Задним. Плацента своей большей частью прикрепляется к задней стенке матки.

Точно определить, к какой стенке плацентарная ткань прикрепляется, можно, как правило, до 25-27 недели беременности. Однако важно помнить, что положение плаценты может меняться, особенно если она прикрепляется к передней стенке матки.

Симптомы

Нужно отметить, что не всегда предлежание плаценты сопровождается развитием неблагоприятных клинических признаков. При частичном предлежании выраженность симптомов может быть совсем незначительной.

Если же плацентарная ткань существенно перекрывает внутренний зев матки, то у беременной женщины начинают развиваться неблагоприятные проявления данной патологии. Одним из возможных симптомов, свойственных предлежанию, является возникновение кровотечения. Как правило, оно развивается во 2 триместре беременности. Однако у некоторых женщин кровотечение из половых путей развивается и гораздо раньше – на самых ранних сроках вынашивания малыша.

В завершающем 3 триместре беременности выраженность кровотечения может усилиться. Этому во многом способствуют интенсивные сокращения матки, а также продвижение плода вниз по половым путям. Чем ближе предстоящие роды, тем выше шанс развития сильного кровотечения.

Врачи считают, что основной причиной появления крови из половых путей в этом случае является неспособность плаценты растягиваться вслед за растяжением маточных стенок. Приближающееся начало родовой деятельности способствует тому, что плацента начинает отслаиваться, что и проявляется появлением кровотечения.

В этом случае важно понимать, что плод не теряет собственной крови. В данной ситуации происходят лишь разрывы непосредственно самой плацентарной ткани. Опасность данного состояния в том, что у малыша, «живущего» в мамином животике, может начаться острое кислородное голодание – гипоксия.

Появлению кровотечения при предлежании плацентарной ткани, как правило, способствуют какие-либо воздействия. Так, оно может развиться после:

• поднятия тяжелых предметов;
• физических нагрузок и бега;
• сильного кашля;
• неосторожного проведения влагалищного исследования или трансвагинального УЗИ;
• секса;
• проведенных тепловых процедур (ванны, сауны, бани).

При полном предлежании кровь из половых путей может появиться внезапно. Обычно она имеет интенсивную ярко-красную окраску. Болевой симптом при этом может как быть, так и нет. Это зависит от индивидуального состояния беременной женщины. Спустя некоторое время кровотечение, как правило, прекращается.

При неполном предлежании кровотечение из половых путей беременной женщины чаще всего развивается в 3 триместре беременности и даже при непосредственном начале родовой деятельности. Выраженность кровотечения при этом может быть самой различной – от скудной до интенсивной. Все зависит от того, насколько сильно плацента перекрывает внутренний маточный зев.

Миграция плаценты

При беременности положение плаценты может измениться. Такой процесс называется миграцией. Во многом он обусловлен физиологическими изменениями нижних отделов матки, которые развиваются на разных неделях беременности.

Лучший прогноз, как правило, имеет миграция плаценты по передней стенке . В этой ситуации плацентарная ткань движется несколько вверх, изменяя свое первоначальное расположение. Если плацента прикрепляется к задней стенке, то ее миграция обычно затрудняется или происходит крайне медленно. В практике встречаются случаи, когда плацентарная ткань, прикрепленная к задней стенке матки, во время беременности не смещалась.

Миграция плаценты – процесс, как правило, не быстрый. Оптимально, если он происходит в течение 6-10 недель. В таком случае беременная женщина не испытывает никаких неблагоприятных симптомов. Заканчивается процесс миграции плаценты обычно к 33-34 неделям вынашивания малыша.

Если плацентарная ткань меняет свое положение слишком быстро (за 1-2 недели), то это может быть опасно развитием у будущей мамы определенных симптомов. Так, беременная женщина может почувствовать боли в животе или заметить появление кровотечения из половых путей.

В таком случае медлить с обращением за медицинской помощью не стоит.

Какие могут быть осложнения?

Развитие частых кровотечений – неблагоприятный признак. Частые потери крови грозят развитием у беременной женщины анемического состояния, сопровождающегося снижением в ее крови железа и гемоглобина. Анемия матери – опасное состояние и для развивающего плода. Снижение гемоглобина в плацентарном кровотоке может способствовать снижению интенсивности внутриутробного развития малыша, что негативно отразится в дальнейшем на его здоровье.

Еще одним возможным осложнением предлежания может быть развитие самопроизвольных внеплановых родов. В этом случае плод может появиться на свет гораздо раньше положенного срока. В такой ситуации малыш может быть недоношенным и неспособным к самостоятельной жизни. Если предлежание плаценты слишком выражено и протекает довольно неблагоприятно, то в таком случае существует и риск развития самопроизвольного выкидыша.

Также врачи отмечают, что пациентки, имеющие предлежание плаценты во время беременности, часто испытывают трудности с поддержанием нормальных цифр артериального давления. У женщины может развиться гипотония – состояние, при котором давление снижается ниже возрастной нормы. По статистике, данная патология развивается в 20-30% случаев беременностей, протекающих с предлежанием плаценты.

Одним из тяжелых осложнений вынашивания является гестоз. Эта патология не является исключением и для женщин, которые имеют предлежание плаценты во время беременности. Особенно часто в этом случае развивается поздний гестоз. Он сопровождается развитием патологии свертываемости крови, а также нарушениями в работе внутренних органов.

Плодно-плацентарная недостаточность – еще одна патология, которая может развиться при предлежании. Это состояние крайне опасно для плода. Характеризуется оно снижением поступления кислорода в детский организм, что негативно отражается на развитии сердца и головного мозга ребенка.

Специалисты установили, что при предлежании плаценты нередко встречаются неправильные расположения плода в матке. Для нормального физиологического развития малыш должен находиться в позиции головкой вниз.

Однако при предлежании плаценты могут развиться другие клинические варианты. Так, плод может располагаться в косом, тазовом или поперечном положении. При таких вариантах расположения ребенка в матке во время беременности могут возникать различные патологии. Также данные предлежания могут стать показанием для родовспоможения хирургическим путем. Довольно часто будущим мамам в таких ситуациях выполняется кесарево сечение.

Как проводится диагностика?

Заподозрить предлежание плацентарной ткани можно и без УЗИ. На наличие этой патологии могут указывать повторяющиеся кровотечения из половых путей у беременной женщины, как правило, развивающиеся во 2-3 триместрах беременности.

При появлении крови из половых путей очень важно провести клинический влагалищный осмотр. При этом исключаются любые другие патологии, которые могли бы стать причиной развития схожих симптомов. Также при данной патологии обязательно оценивается общее состояние плода. Выполняется это посредством проведения ультразвукового обследования.

Базовым способом диагностики предлежания плацентарной ткани на сегодняшний день является УЗИ. Опытный врач с легкостью может определить степень перекрытия плацентой внутреннего зева. После проведения исследования специалист УЗИ выдает будущей маме на руки составленное им заключение. Оно обязательно вкладывается в медицинскую карточку беременной женщины, так как необходимо для составления верной тактики ведения беременности, а также отслеживания ее в динамике.

Если во время проведения ультразвукового исследования плацентарная ткань обнаружена в области внутреннего зева, то в таком случае проводить в дальнейшем частые влагалищные исследования нежелательно. При необходимости врачи прибегают все же к выполнению этого обследования, но стараются выполнить его максимально аккуратно и бережно.

Если предлежание плаценты было установлено достаточно рано, то в таком случае будущей маме будут назначены несколько дополнительных УЗИ. Как правило, они проводятся последовательно на 16, 25-26 и 34-36 неделях беременности.

При помощи ультразвукового исследования можно также определить и скопление крови при случившейся гематоме . При этом обязательно оценивается и ее количество. Так, если она составляет менее чем ¼ от общей площади плаценты, то такое клиническое состояние имеет довольно благоприятный прогноз для дальнейшего течения беременности. Если же кровоизлияние составляет более 1/3 общей площади плацентарной ткани, то в такой ситуации прогноз для жизни плода довольно неблагоприятный.

Какие меры следует предпринять?

При появлении кровотечения из половых путей беременной женщине очень важно сразу же обратиться за консультацией к своему акушеру-гинекологу. Только врач может полноценно оценить степень тяжести возникшего состояния и составить план дальнейшего ведения беременности.

Если предлежание плаценты не сопровождается развитием неблагоприятных симптомов, то в такой ситуации будущая мама может находиться и на диспансерном наблюдении. Госпитализировать беременную женщину в стационар при нормальном течении беременности не будут. При этом будущей маме обязательно даются рекомендации о том, что она должна тщательно следить за своим самочувствием. Также составляются рекомендации о том, что нельзя поднимать тяжести и ограничиваются интенсивные физические нагрузки. Будущей маме, имеющей предлежание плаценты, следует также тщательно следить за своим эмоциональным состоянием.

Сильные стрессы и нервные потрясения могут вызывать выраженный спазм маточно-плацентарных сосудов. Возникшие при этом нарушения кровотока могут быть очень опасными для внутриутробного развития плода.

Лечение

Как правило, терапия предлежания плаценты после 24-25 недели проводится в стационарных условиях. В этой ситуации врачи стараются исключить риск возникновения преждевременных родов. В стационаре гораздо проще следить за общим состоянием будущей мамы и малыша.

При проведении терапии обязательно соблюдаются следующие принципы:

• обязательный постельный режим;
• назначение лекарственных препаратов, нормализующих тонус матки;
• профилактика и лечение анемического состояния и возможной плодно-плацентарной недостаточности.

При полном предлежании плаценты проводится кесарево сечение. Естественные роды при этом могут быть очень опасны. При наступлении родовой деятельности матка начинает сильно сокращаться, что может привести к быстрой отслойке плаценты. В такой ситуации выраженность маточного кровотечения может быть весьма сильной. Для того чтобы избежать массивной кровопотери и для благополучного появления малыша на свет врачи и прибегают к выполнению хирургического родовспоможения.

Кесарево сечение может проводиться в плановом порядке и в следующих случаях:

• если малыш находится в неправильном положении;
• при наличии протяженных рубцов на матке;
• при многоплодной беременности;
• при выраженном многоводии;
• при узком тазе у беременной женщины;
• если будущая мама старше 30 лет.




В некоторых случаях при неполном предлежании врачи могут и не прибегнуть к хирургическому способу родовспоможения. В этом случае они, как правило, дожидаются начала родовой деятельности, а с ее началом вскрывают плодный пузырь. Вскрытие в такой ситуации необходимо для того, чтобы головка плода начала верное движение по родовым путям.

Если при естественных родах возникает сильное кровотечение или развивается острая гипоксия плода, то в таком случае обычно тактика меняется и проводится кесарево сечение. Контроль за состоянием роженицы и плода является очень важным. Для этого врачи следят сразу за несколькими клиническими признаками. Они оценивают сократительную деятельность матки, раскрытие шейки, пульс и артериальное давление у матери и плода, а также многие другие показатели.

В медицинской практике все чаще проводится кесарево сечение. По статистике, акушеры-гинекологи отдают предпочтение этому методу родовспоможения практически в 70-80% всех случаев беременностей, протекающих с предлежанием плаценты.




Послеродовой период при предлежании плаценты может быть осложнен развитием ряда патологий. Тем тяжелее протекала беременность и чаще развивались кровотечения, тем выше вероятность тяжелого восстановления женщины после беременности. У нее могут развиться гинекологические заболевания, а также снииться тонус матки. Также в послеродовом периоде могут появиться обильные маточные кровотечения.

Отслеживать самочувствие и общее состояние мамы, которая вынашивала малыша с предлежанием плаценты, после беременности следует очень внимательно. Если женщина чувствует сильную слабость, у нее постоянно кружится голова и продолжаются кровянистые выделения в течение нескольких месяцев после рождения ребенка, то ей следует незамедлительно проконсультироваться со своим гинекологом. В такой ситуации необходимо исключить все возможные послеоперационные осложнения, а также развитие тяжелого анемического состояния.

Профилактика

Предупредить предлежание плаценты на 100% невозможно. Выполняя определенные рекомендации, женщина может лишь снизить вероятность развития у нее во время беременности данной патологии. Чем ответственнее будущая мама будет относиться к своему здоровью, тем больше шансов появления на свет здорового малыша.




Для того чтобы уменьшить риск развития предлежания плаценты, женщине следует обязательно регулярно посещать гинеколога. Все хронические заболевания женских репродуктивных органов лучше лечить заранее, еще до наступления беременности. Очень важно проводить терапию инфекционных и воспалительных патологий. Они довольно часто являются первопричиной развития предлежания плацентарной ткани.

Безусловно, очень важно минимизировать последствия проведенных хирургических вмешательств, проводимых по различным причинам. Если женщина решается на аборт, то выполнять его следует только в условиях медицинского учреждения. Очень важно, чтобы любое хирургическое вмешательство проводилось опытным и грамотным специалистом.

Ведение здорового образа жизни также является довольно важной профилактической мерой. Правильное питание, отсутствие сильных стрессов и полноценный сон способствуют хорошему функционированию женского организма.










В следующем видео вы узнаете еще больше информации об особенностях расположения плаценты.

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин "миграция плаценты", который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс "миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 - 40 нед) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра () головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее "миграцией". Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

Расположение плаценты: норма и патология, причины аномалий, симптомы и возможные осложнения, диагностика и лечение. Роды и меры предосторожности

Плацента — это орган, расположенный в матке и функционирующий только во время беременности. Именно благодаря ему становится возможным нормальное развитие беременности до самых родов, поэтому важно, чтобы плацента "работала" нормально. При этом имеет значение не только правильное строение плаценты, но и правильное ее расположение. Предлежание плаценты — серьезное осложнение беременности, которое, к счастью, встречается не очень часто.

Плацента закладывается в самом начале беременности и полностью формируется . Она обеспечивает питание плода, выведение продуктов обмена веществ, а также выполняет для него функцию легких, т.к. именно через плаценту плод получает кислород, необходимый для его жизни. Кроме того, плацента является настоящей "гормональной фабрикой": здесь образуются гормоны, обеспечивающие сохранение, нормальное развитие беременности, рост и развитие плода.

Плацента состоит из ворсин — структур, внутри которых проходят сосуды. По мере развития беременности количество ворсин, а соответственно, и количество сосудов постоянно растет.

Расположение плаценты: норма и патология

Со стороны матки в месте прикрепления плаценты имеется утолщение внутренней оболочки. В ней образуются углубления, которые образуют межворсинчатое пространство. Некоторые ворсины плаценты срастаются с материнскими тканями (они называются якорными), остальные же погружены в материнскую кровь, заполняющую межворсинчатое пространство. К перегородкам межворсинчатых пространств и крепятся якорные ворсины плаценты, в толще перегородок проходят сосуды, которые несут артериальную материнскую кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами.

Ворсины плаценты выделяют специальные вещества — ферменты, которые "расплавляют" мелкие артериальные сосуды, несущие материнскую кровь, в результате чего кровь из них изливается в межворсинчатое пространство. Именно здесь и происходит обмен между кровью плода и матери: с помощью сложных механизмов в кровь плода поступают кислород и питательные вещества, а в кровь матери — продукты обмена плода. Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины. Один ее конец прикрепляется к пупочной области плода, другой — к плаценте. Внутри пуповины проходят две артерии и вена, несущие кровь соответственно от плода к плаценте и обратно. По вене пуповины к плоду течет богатая кислородом и питательными веществами кровь, а по артериям течет венозная кровь от плода, содержащая углекислоту и продукты обмена веществ.

В норме плацента располагается ближе к дну матки по передней или, реже, задней ее стенке. Это обусловлено более благоприятными условиями для развития плодного яйца в этой области. Механизм выбора места прикрепления плодного яйца до конца не ясен: существует мнение, что в выборе места играет роль сила гравитации — например, если женщина спит на правом боку, то яйцо прикрепляется к правой стенке матки. Но это лишь одна из теорий. Однозначно можно сказать лишь то, что плодное яйцо не прикрепляется в неблагоприятные для этого места, например в места расположения миоматозных узлов или в места повреждения внутренней оболочки матки в результате предыдущих выскабливаний. Поэтому встречаются и другие варианты расположения плаценты, при которых плацента формируется ближе к нижней части матки. Выделяют низкое расположение плаценты и предлежание плаценты.

О низком расположении плаценты говорят, когда нижний край ее находится на расстоянии не более 6 см от внутреннего зева шейки матки. Диагноз этот устанавливается, как правило, во время УЗИ. Причем во втором триместре беременности частота данной патологии примерно в 10 раз выше, чем в третьем триместре. Объяснить это довольно просто. Условно данное явление называют "миграцией" плаценты. На самом же деле происходит следующее: ткани нижней части матки, очень эластичные, с увеличением срока беременности подвергаются значительному растяжению и вытягиваются вверх. В результате этого нижний край плаценты как бы перемещается кверху, и в результате расположение плаценты становится нормальным.

Предлежание плаценты — более серьезный диагноз. На латинском языке это состояние называется placenta praevia. "Pre via" в дословном переводе означает перед жизнью. Иначе говоря, термин "предлежание плаценты" означает, что плацента находится на пути появления новой жизни.

Предлежание плаценты бывает полное или центральное, когда вся плацента располагается в нижней части матки и полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Кроме того, встречается частичное предлежание плаценты. К нему относится краевое и боковое предлежание. О боковом предлежании плаценты говорят, когда до 2/3 выходного отверстия матки закрыты тканью плаценты. При краевом предлежании плаценты закрыто не более l/3 отверстия.

Причины аномалий

Основной причиной аномалий прикрепления плаценты являются изменения внутренней стенки матки, в результате чего нарушается процесс прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.

Эти изменения чаще всего обусловлены воспалительным процессом матки, возникающим на фоне выскабливания полости матки, аборта или связанного с инфекциями, передающимися половым путем. Кроме того, предрасполагает к развитию подобной патологии плаценты деформация полости матки, обусловленная либо врожденными аномалиями развития этого органа, либо приобретенными причинами — миома матки (доброкачественная опухоль матки).

Предлежание плаценты также может встречаться у женщин, страдающих серьезными заболеваниями сердца, печени и почек, в результате застойных явлений в органах малого таза, в том числе и в матке. То есть в результате этих заболеваний в стенке матки возникают участки с худшими, чем другие участки, условиями кровоснабжения.

Предлежание плаценты повторнородящих встречается почти в три раза чаще, чем у женщин, вынашивающими своего первенца. Это можно объяснить "багажом болезней", в том числе и гинекологических, которые приобретает женщина к возрасту .

Есть мнение, что данная патология расположения плаценты может быть связана с нарушением некоторых функций самого плодного яйца, в результате чего оно не может прикрепиться в наиболее благоприятном для развития участке матки и начинает развиваться в ее нижнем сегменте.

Осторожно, кровотечение!
Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы.
Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли.
Часто кровотечение начинается в покое, ночью (проснулась "в луже крови"). Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности.
После подобные кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (даже кашлем, натуживанием и иногда — осмотром гинеколога). В связи с этим осмотр на кресле женщины с должен проводиться с соблюдением всех мер предосторожности в условиях стационара, где можно оказать экстренную помощь в случае появления кровотечения. Само кровотечение опасно для жизни мамы и малыша.

Довольно часто предлежание плаценты может сочетаться с ее плотным прикреплением, в результате чего затрудняется самостоятельное отделение плаценты после родов.

Следует отметить, что диагноз предлежания плаценты, за исключением его центрального варианта, будет вполне корректным только ближе к родам, т.к. положение плаценты может измениться. Связано это все с тем же явлением "миграции" плаценты, за счет которого при растяжении нижнего сегмента матки в конце беременности и в родах плацента может отодвигаться от области внутреннего зева и не препятствовать нормальным родам.

Симптомы и возможные осложнения

Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано — во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах — в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте.

Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности , когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16-28 недель беременности).

С чем же связано появление кровотечения при предлежании плаценты? Во время беременности размеры матки постоянно увеличиваются. До беременности они сопоставимы с размерами спичечного коробка, а к концу беременности вес матки достигает 1000 г, а ее размеры соответствуют размерам плода вместе с плацентой, околоплодными водами и оболочками. Достигается такое увеличение, в основном, за счет увеличения в объеме каждого волокна, образующего стенку матки. Но максимальное изменение размера происходит в нижнем сегменте матки, который растягивается тем больше, чем ближе срок родов. Поэтому, если плацента расположена в этой области, то процесс "миграции" идет очень быстро, малоэластичная ткань плаценты не успевает приспособиться к быстро изменяющемуся размеру подлежащей стенки матки, и происходит на большем или меньшем протяжении. В месте отслойки происходит повреждение сосудов и, соответственно, кровотечение.

При предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдают — стабильно сниженным давлением. А понижение давления, в свою очередь, снижает работоспособность, вызывает появление слабости, чувства разбитости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли.

При наличии кровотечений часто выявляется анемия — снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, неблагоприятно сказывается на развитии плода. Может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме того, доказано, что дети, родившиеся от матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни всегда имеют сниженный уровень гемоглобина. А это, в свою очередь, снижает защитные силы организма малыша и приводит к частым инфекционным заболеваниям.

В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, плод часто занимает неправильное положение — поперечное или косое. Нередко встречается также плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операции.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика этой патологии чаще всего не представляет затруднений. Он обычно устанавливается во втором триместре беременности на основании жалоб на периодически возникающие кровотечения без болевых ощущений.

Доктор на осмотре или во время УЗИ может выявить неправильное положение плода в матке. Кроме того, за счет низкого расположения плаценты нижележащая часть ребенка не может опуститься в нижнюю часть матки, поэтому характерным признаком также является высокое стояние предлежащей части ребенка над входом в малый таз. Конечно, современные врачи находятся в гораздо более выигрышном положении по сравнению со своими коллегами 20-30 лет назад. В то время акушерам-гинекологам приходилось ориентироваться только по этим признакам. После внедрения в широкую практику ультразвуковой диагностики задача значительно упростилась. Этот метод является объективным и безопасным; УЗИ позволяет с высокой степенью точности получить представление о расположении и перемещении плаценты. Для этих целей целесообразен трехкратный УЗИ-контроль в 16, 24-26 и в . Если по данным ультразвукового исследования не выявляется патологии расположения плаценты, врач при осмотре может выявить другие причины кровянистых выделений. Ими могут быть различные патологические процессы в области влагалища и шейки матки.

Наблюдение и лечение предлежания плаценты

Будущая мама, которой поставлен диагноз предлежания плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении. Особую важность приобретает своевременное проведение клинических исследований. При выявлении даже незначительно сниженного уровня гемоглобина или нарушений в системе свертывания крови женщине назначают препараты железа, т.к. в этом случае всегда есть риск быстрого развития анемии и кровотечения. При выявлении любых, даже незначительных, отклонений в состоянии здоровья необходимы консультации соответствующих специалистов.

Предлежание плаценты — грозная патология, одна из основных причин серьезных акушерских кровотечений. Поэтому в случае развития кровотечения все имеющиеся у женщины, даже небольшие, проблемы со здоровьем, могут усугубить ее состояние и привести к неблагоприятным последствиям.

Режим плюс диета
Если кровотечений нет, особенно при частичном варианте предлежания плаценты, женщина может наблюдаться в амбулаторных условиях.
В этом случае рекомендуется соблюдение щадящего режима: следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, исключить сексуальные контакты. Необходимо спать не менее 8 часов в сутки, больше находиться на свежем воздухе.
В рационе обязательно должны быть продукты, богатые железом: гречневая крупа, говядина, яблоки и др. Обязательно достаточное содержание белка, т.к. без него даже при большом поступлении в организм железа гемоглобин будет оставаться низким: при отсутствии белка железо плохо усваивается. Полезно регулярно употреблять в пищу богатые клетчаткой овощи и фрукты, т.к. задержка стула может провоцировать появление кровянистых выделений. Слабительные средства при предлежании плаценты противопоказаны. Как и всем беременным, пациенткам с предлежанием плаценты назначаются специальные поливитаминные препараты. При соблюдении всех этих условий уменьшаются проявления всех описанных выше симптомов, сопутствующих в большинстве случаев предлежанию плаценты, а значит, обеспечиваются условия для нормального роста и развития ребенка. Кроме того, в случае появления кровотечений повышаются адаптационные возможности организма женщины, и кровопотеря переносится легче.

При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты на сроках беременности свыше осуществляется только в акушерских стационарах, имеющих условия для оказания экстренной помощи в условиях реанимационного отделения. Даже если кровотечение прекратилось, беременная остается под наблюдением врачей стационара до срока родов.

В этом случае лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения, срока беременности, общего состояния женщины и плода. Если кровотечение незначительное, беременность недоношенная и женщина чувствует себя хорошо, проводится консервативное лечение. Назначаются строгий постельный режим, препараты для снижения , улучшения кровообращения. При наличии анемии женщина принимает препараты, повышающие уровень гемоглобина, общеукрепляющие препараты. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства.

Роды

При полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сечения на сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода ребенка из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью как плода, так и матери.

К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий:

• предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни;
• повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода.

В плановом порядке операция кесарева сечения проводится при сочетании частичного предлежания плаценты с другой патологией даже при отсутствии кровотечения.

Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечения возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5-6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно.

К сожалению, после рождения ребенка остается риск развития кровотечения. Это связано со снижением сократительной способности тканей нижнего сегмента матки, где располагалась плацента, а также с наличием гипотонии и анемии, которые уже упоминались выше. Кроме того, уже говорилось о нередком сочетании предлежания и плотного прикрепления плаценты. В этом случае плацента после родов не может самостоятельно полностью отделиться от стенок матки и приходится проводить ручное обследование матки и отделение плаценты (манипуляция проводится под общим наркозом). Поэтому после родов женщины, имевшие предлежание плаценты, остаются под пристальным контролем врачей стационара и должны тщательно выполнять все их рекомендации.

Нечасто, но все же бывают случаи, когда, несмотря на все усилия врачей и проведенную операцию кесарева сечения, кровотечение не останавливается. В этом случае приходится прибегать к удалению матки. Иногда это является единственным способом сохранить жизнь женщины.

Меры предосторожности

Следует также отметить, что при предлежании плаценты следует всегда иметь в виду возможность развития сильного кровотечения. Поэтому необходимо обговорить с врачом заранее, что делать в таком случае, в какой стационар ехать. Оставаться дома, даже если кровотечение необильное, опасно. Если предварительной договоренности нет, нужно ехать в ближайший родильный дом. Кроме того, при предлежании плаценты нередко приходится прибегать к переливанию крови, поэтому, если вам поставили такой диагноз, узнайте заранее, кто из родственников имеет ту же группу крови, что и вы, и заручитесь его согласием при необходимости сдать для вас кровь (родственник должен заранее сдать анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты).

Можно договориться в стационаре, где вы будете наблюдаться, чтобы ваши родственники заранее сдали для вас кровь. При этом необходимо заручиться гарантией того, чтобы кровь была использована именно для вас — и только если вам она не понадобится, ее передадут в общий банк крови. Было бы идеально, чтобы кровь сдавали для себя вы сами, но это возможно только в том случае, если ваше состояние не вызывает опасений, все показатели в норме и нет кровянистых выделений. Кровь для хранения можно сдать несколько раз в течение беременности, однако при этом также необходимы гарантии, что ваша кровь не будет использована без вашего ведома.

Хотя предлежание плаценты — серьезный диагноз, современная медицина позволяет выносить и родить здорового ребенка, но лишь при условии своевременной диагностики этого осложнения и при неукоснительном соблюдении всех назначений врача.

Когда все будет уже позади и вы с малышом окажетесь дома, постарайтесь правильно организовать свою жизнь. Старайтесь больше отдыхать, правильно питайтесь, обязательно гуляйте с малышом. Не забывайте о поливитаминах и препаратах для лечения анемии. По возможности, не отказывайтесь от грудного вскармливания. Это не только заложит фундамент здоровья малыша, но и ускорит восстановление вашего организма, т.к. стимуляция соска при сосании заставляет матку сокращаться, снижая риск послеродовых кровотечений и воспалений матки. Желательно, чтобы первое время вам кто-то помогал в уходе за ребенком и домашних делах, ведь ваш организм перенес непростую беременность, и ему необходимо восстановиться.

Евгения Назимова
врач акушер-гинеколог, г. Москва

17.12.2007 00:07:52, Ольга

Врачи не любят этот диагноз и стараются убедиь прервать беременность еще вначале, когда на первом Узи установили предлежание. и не говорят, что все может измнится. Мне статья понравлась, подробная, нужная, в свое время я по крупицам собирала любую информацию обэтом осложнении. В заключении статья очень оптимистичная. очень нужные слова о возможности родить здорового ребенка не смотря ни на что. Я хочу еще ребенка и адеюсь, то такое осложнение не имеет тенденции к повторению.

Статья интересная, но не оставляет никакой надежды женщинам с предлежанием на то, что плацента примет свое нормальное положение к 30 неделям. У меня на 22 неделях было кровотечение, диагноз - полное предлежание. Так чере месяц плацента поднялась на 6 см. от внутреннего зева (нижняя граница нормы). Так что хотелось бы сказать, что предлежание - не окончательный диагноз в начале 2 триместра и ложится в стационар до родов не обязательно.

10.07.2006 13:21:58, Катюша